Segundo o IBGE, cerca de 26,8% da população com 20 anos ou mais encontra-se na condição de obesidade, enquanto cerca de 60% dos brasileiros encontra-se acima do peso. E o pior: observou-se que esses números mais que dobraram nos últimos 15 anos.
Vale dizer que são consideradas obesas aquelas pessoas que possuem Índice de Massa Corporal (IMC) maior do que 30 kg/m², enquanto indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 kg/m² são diagnosticados como sobrepeso. O IMC é calculado pelo peso em quilograma dividido pelo quadrado da altura em metro.
A obesidade pode desencadear várias complicações ao indivíduo, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, além de alguns tipos de câncer, e fatores psicológicos devido aos estigma da obesidade. Em resumo: leva as pessoas a viverem menos e com pior qualidade de vida, e por isso é considerada uma doença multifatorial.
Agora imagine que você esteja nessa condição de obesidade, sofrendo com tais comorbidades, e já tentou de tudo para perder peso, utilizando-se dos mais diversos protocolos de emagrecimento há anos.
Essa situação, além de lhe causar sérios riscos, também influenciam na sua qualidade de vida: Você não coloca mais um biquini, não pratica mais esportes com os amigos, não coloca mais aquela roupa que tanto lhe agrada, enfim se sente psicologicamente afetado.
Nesse caso, não havendo mais recursos para o emagrecimento natural, resta como alternativa recorrer à cirurgia bariátrica. Mas nem todos sabem quais são os requisitos para a realização desse procedimento pelo plano de saúde, e às vezes se rendem diante de uma negativa, muitas vezes abusiva, pela operadora.
Não se preocupe. A seguir trarei tudo o que você precisa saber quanto a seus direitos para a realização da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. Veja se você tem direito a este procedimento:
1 – Mas a bariátrica tem cobertura pelos planos de saúde?
Sim ! A ANS estabelece que o procedimento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, quando respeitadas determinadas diretrizes.
2- Quais são essas diretrizes? Quando tenho direito?
- Antes de tudo, é necessário que haja uma indicação médica para a realização deste procedimento cirúrgico;
- O próximo quesito a ser observado é quanto à idade: Em regra, a diretriz estabelece a cobertura obrigatória apenas para pacientes com idade entre 18 e 65 anos de idade. No entanto, para pacientes fora dessa faixa etária, a depender do caso concreto, havendo indicação médica, também haverá a obrigatoriedade de cobertura;
- É necessário, ainda, que o paciente tenha passado por tratamento clínico por pelo menos 2 anos, sem sucesso, além de que a obesidade esteja instalada há mais de 5 anos. No entanto, outra vez, a análise deste período vai depender de cada caso concreto e da indicação médica.
- Para pacientes com IMC entre 35kg/m² e 39,9kg/m² é necessário haver a presença de pelo menos uma comorbidade que ameace a sua vida, como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteoartites, hérnia de disco, entre outras; No entanto, o Conselho Federal de Medicina ampliou as indicações para indivíduos com IMC acima de 30kg/m².
- Já para pacientes com IMC igual ou maior que 40 kg/m² não é necessária a comprovação de comorbidades;
- Além disso, segundo a diretriz, o procedimento não é indicado quando o paciente se encontrar descompensado psiquiatricamente. Por isso faz-se necessário um laudo emitido por psiquiatra ou psicólogo.
3 – Preencho todos esses requisitos, mas o plano de saúde negou o pedido. O que fazer?
Como já dito, a obesidade é considerada uma doença multifatorial, considerada de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No caso de negativa pela operadora, é importante observar o motivo. Pode ser que no momento da contratação do plano de saúde você já possuía o quadro de obesidade, o que te enquadra como portador de Doença ou Lesão Preexistente. Nesse caso específico você deverá, em regra, aguardar o período mínimo de 24 meses da contratação para que o procedimento seja coberto pelo plano.
No entanto, caso não tenha cumprido esse prazo de 24 meses, mas haja relatório médico com indicação de urgência ou emergência para o procedimento, a cobertura é obrigatória, e a negativa pela operadora é abusiva.
Caso preenchidos todos esses requisitos, e mesmo assim haver a negativa pelo plano de saúde, os tribunais brasileiros têm entendido pela abusividade na recusa, condenando a operadora a indenizar o indivíduo por danos morais.
Em caso de negativa, procure algum advogado especialista em direito médico e planos de saúde a fim de melhores orientações a respeito de seus direitos.
4 – É possível fazer a bariátrica pelo SUS?
Sim, é possível. Desde que preenchidos os requisitos estabelecidos, neste caso, pelo Ministério da Saúde:
– Esgotamento de todas as possibilidade de tratamento clínico contra a obesidade;
– Idade mínima de 16 anos;
– IMC maior que 35, associado a comorbidades; ou igual ou maior a 40, mesmo sem comorbidade.
– Passar por avaliação por equipe médica, nutricional e psicológica no posto de saúde.
